รหัสสมาชิก : boy1000
ชื่อ : คุณธันยพงค์ กอวัฒนา
โทร : 0815363047
อีเมล : boy1000_@hotmail.com
 
กรุณาระบุข้อมูลตามความจริง และทุกข้อที่มีเครื่องหมาย *
ข้อมูลที่ใช้ในการเข้าระบบ  
ชื่อผู้ในการเข้าระบบ (Username) :
*
 
รหัสผ่าน (Password) :
*
ยืนยันรหัสผ่าน :
*
   
ข้อมูลส่วนบุคคล  
ชื่อ นามสกุล (ไทย):
*
 
Name Surname (English):
*
 
เพศ: ชาย   หญิง *
ประเภทบัตรประจำตัว
*
เลขที่บัตรประจำตัว
*
ที่อยู่ : บ้านเลขที่่
*
ถนน :
 
*
แขวง/ตำบล :
*
เขต/อำเภอ :
*
จังหวัด :
*
รหัสไปรษณีย์ :

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ :
*
 
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :

 
E-mail :
*
 
รหัสโอนเงินอัตโนมัติ (Transfer Code) :
 
 
   
คำถามส่วนบุคคล  
คำถามส่วนบุคคล :
*
คำตอบ :
*
   
ข้อมูลบัญชีธนาคาร  
ชื่อเจ้าของบัญชี :
ธนาคาร :
เลขที่บัญชี :
ประเภทบัญชี :
สาขา :
  ***ข้อมูลบัญชีธนาคารสามารถกรอกรายละเอียดได้ในภายหลัง ในระบบสมาชิก ที่เมนูแก้ไขข้อมูลส่วนตัว***
***หลังจากกรอกข้อมูลบัญชีแล้ว หากต้องการเปลี่ยนแปลง ต้องยื่นเอกสารพร้อมคำชี้แจงประกอบการพิจารณา***     
  ข้าพเจ้ายอมรับเงื่อนไขการใช้งาน